Ból nowotworowy

Ten artykuł od 2013-01 wymaga zweryfikowania podanych informacji.

Należy podać wiarygodne źródła w formie przypisów bibliograficznych.
Część lub nawet wszystkie informacje w artykule mogą być nieprawdziwe. Jako pozbawione źródeł mogą zostać zakwestionowane i usunięte.
Sprawdź w źródłach: Encyklopedia PWN • Google Books • Google Scholar • Federacja Bibliotek Cyfrowych • BazHum • BazTech • RCIN • Internet Archive (texts / inlibrary)
Po wyeliminowaniu niedoskonałości należy usunąć szablon {{Dopracować}} z tego artykułu.

Ból nowotworowy – ból związany z występowaniem choroby nowotworowej, najczęściej w stopniu zaawansowanym, spowodowany drażnieniem nocyceptorów lub bezpośrednim uciskiem lub niszczeniem struktur nerwowych.

Klasyfikacja

Etiologiczna

ból spowodowany nowotworem
ból powstały w wyniku leczenia przeciwnowotworowego (np. po mastektomii)
ból związany z wyniszczeniem chorobą nowotworową (np. bóle mięśniowe, bóle spowodowane odleżynami)
ból koincydentny, czyli występujący u chorych na nowotwór, ale nie związany z nim bezpośrednio (np. bóle migrenowe głowy)

Neurofizjologiczna

ból receptorowy (nocyceptywny) powstający w wyniku drażnienia receptorów nerwów czuciowych np. przez mediatory zapalne wokół guza.
- somatyczny - zlokalizowany, stały, samoistny lub uciskowy, łatwy do opisania
- kostny - samoistny lub uciskowy, nasila się podczas poruszania, może występować jako bóle nocne
- trzewny - rozlany, głęboki, przeszywający lub uciskający, mogą mu towarzyszyć nudności, pocenie się
ból niereceptorowy (neuropatyczny) powstający w wyniku ucisku lub zniszczenia struktur układu nerwowego np. przez guz, działanie leków. Jest dokuczliwy, stały i tępy. Typowym objawem jest allodynia, tzn. występowanie bólu po zadziałaniu bodźca, który go normalnie nie wywołuje np. dmuchnięcie.

Szczególne rodzaje

ból przebijający – ma charakter napadowy, szybko narastający i szybko przemijający, nasilenie jest zwykle znaczne, także u leczonych przeciwbólowo. Może mieć cechy bólu neuropatycznego lub receptorowego. Najczęściej jest zlokalizowany w tym samym miejscu, co ból podstawowy. Występuje zazwyczaj u chorych, którzy nie odczuwają bólu stale i przyjmują opioidy tylko doraźnie.
ból końca dawki (ang. end of dose pain) – pojawia się wraz z ustępowaniem działania p/bólowego leku. Jeśli pojawia się regularnie, oznacza, że podawana dawka leku jest zbyt mała i należy ją zwiększyć.
ból incydentalny – pojawiający się przy wykonywaniu określonej czynności, np. podczas kaszlu. Należy wtedy podawać analgetyki zapobiegawczo, przed wystąpieniem ataku.

Leczenie bólu nowotworowego

Obecnie standardem leczenia bólu nowotworowego jest podawanie leków przeciwbólowych według tzw. trójstopniowej drabiny analgetycznej opracowanej przez WHO. Ponadto w każdym stadium choroby nowotworowej znajdują zastosowanie tzw. leki wspomagające. Odpowiednio dobrane leczenie pozwala na opanowanie bólu u około 90% chorych, pod warunkiem spełnienia następujących kryteriów:

stosowanie leków silniejszych, gdy słabsze przestają działać
zapewnienie utrzymania stężenia terapeutycznego leku we krwi przez jego regularne podawanie
stosowanie dodatkowych dawek, jeśli zachodzi taka potrzeba (np. przy pojawieniu się bólów przeszywających)
kojarzenie leków przeciwbólowych z lekami uzupełniającymi, zapewniające kompleksową terapię
zapobieganie i leczenie objawów niepożądanych występujących po zastosowaniu analgetyków
zastosowanie optymalnej drogi podania leku, w zależności od stanu chorego
objęcie opieką psychologiczną zarówno chorego, jak i jego rodziny

Drabina analgetyczna według WHO

Osobny artykuł: Drabina analgetyczna.

I stopień – nieopioidowy lek przeciwbólowy + lek wspomagający
II stopień – słaby opioid + nieopioidowy lek przeciwbólowy + lek wspomagający
III stopień – silny opioid + nieopioidowy lek przeciwbólowy + lek wspomagający

Podział leków stosowanych w zwalczaniu bólu nowotworowego

analgetyki nieopioidowe (np. paracetamol czy niesteroidowe leki przeciwzapalne - ibuprofen, naproksen, diklofenak)
słabe opioidy (np. dionina, kodeina, tramadol)
silne opioidy (np. morfina, fentanyl, buprenorfina, metadon, oksykodon)
leki uzupełniające (koanalgetyki)

Koanalgetyki

Leki stosowane uzupełniająco, na każdym ze szczebli drabiny analgetycznej. Zastosowanie znajdują leki z następujących grup:

leki przeciwdrgawkowe (Gabapentyna, Pregabalina)
leki przeciwdepresyjne (Amitryptylina)
leki steroidowe (Deksametazon)

Zasady kojarzenia leków przeciwbólowych

kojarzenie leków o różnych mechanizmach działania, np. opioidowych z nieopioidowymi lub NLPZ z paracetamolem
niełączenie leków o tym samym punkcie uchwytu, należących do tej samej grupy (brak jednak jednoznacznej opinii co do stosowania jednocześnie kilku silnych opioidów) - wyjątek – kojarzenie preparatów o działaniu bezpośrednim z preparatami o działaniu przedłużonym, np. fentanylu TSS z morfiną w zwalczaniu bólów przebijających
niestosowanie leków nawzajem się antagonizujących, np. buprenorfiny z morfiną (obecnie uważa się, że buprenorfinę można łączyć z morfiną, w sytuacji bólów przebijających jest to korzystne – można dodać Sevredol do plastrów z Buprenorfiną)
w sytuacji bólu neuropatycznego do leków opioidowych dołączyć koanalgetyk (najlepiej gabapentynę lub pregabalinę)

Dobór leczenia przeciwbólowego ze względu na rodzaj bólu

ból nocyceptywny
- kostny - radioterapia, leki przeciwbólowe według drabiny analgetycznej, bisfosfoniany, unieruchomienie
- trzewny - leki przeciwbólowe według drabiny analgetycznej, leki spazmolityczne, neuroliza splotu trzewnego, chemioterapia paliatywna
ból neuropatyczny - opioidy w dużych dawkach, deksametazon, leki przeciwdepresyjne, leki przeciwdrgawkowe, ketamina, przezskórna stymulacja elektryczna (ang. Transcutaneous Electrical Nerve Stimulator - TENS), leki podawane dokanałowo, jeśli ból jest podtrzymywany współczulnie można zastosować blokady i neurolizy układu współczulnego

Poradnie przeciwbólowe

Wskazania do skierowania do poradni przeciwbólowej:

nieskuteczność standardowego leczenia,
brak możliwości ustalenia rozpoznania,
nasilone działania uboczne leków p/bólowych,
szybkie narastanie zapotrzebowania na opioidy,
na życzenie chorego.

W poradniach takich stosuje się zabiegi neurolizy, podawanie leków drogą zewnątrzoponową, ostrzykiwanie bolesnych punktów oraz przezskórną stymulację elektryczną.

Rodzaje leczenia i wskazania

neuroliza
- splotu trzewnego - bóle trzewne zlokalizowane w nadbrzuszu lub śródbrzuszu spowodowane nowotworem trzustki, żołądka, wątroby lub zajęciem węzłów chłonnych zaotrzewnowych
- splotu podbrzusznego górnego i zwoju nieparzystego - bóle trzewne i neuropatyczne w obrębie miednicy i krocza, niezależnie od rodzaju nowotworu, bolesne parcie na odbyt i pęcherz moczowy, popromienne bóle pęcherza
- korzeni tylnych i nerwów obwodowych - jednostronne, ograniczone do 2-3 dermatomów bóle w dolnym odcinku piersiowym, bóle krocza i okolicy krzyżowej spowodowane guzem w obrębie miednicy u chorych z założonym na stałe cewnikiem moczowym
- odcinka piersiowego pnia współczulnego - zespół Pancoasta, bóle neuropatyczne z objawami wegetatywnymi w obrębie kończyny górnej
zewnątrzoponowe podawanie leków - nasilone bóle nieustępujące po leczeniu doustnymi opioidami
ostrzykiwanie bolesnych miejsc - bóle mięśniowo–powięziowe
przezskórna stymulacja elektryczna - bóle neuropatyczne, bóle fantomowe